En kommunanställd placerade en blöja på en brukares huvud, fotograferade och visade bilden för sina kollegor.
Nu har Götene kommun gjort en lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
Händelsen, som ska ha inträffat på ett boende i december i fjol, kategoriseras som ett allvarligt missförhållande.
Enligt anmälan ska även samma personal ha satt ett ljus på pannan på en annan brukare för att denne skulle räta på sig vid bordet.
För att förhindra att liknande missförhållande händer igen har kommunen enligt anmälan vidtagit åtgärder, bland annat har enhetschefer haft möten med all personal där man tagit upp värdegrund och medarbetarskap.