Debatt: "Centralisering till döds"

Insändare
PUBLICERAD:

Jag inspirerades av en bokrecension i Svenska Dagbladet med rubriken ”Tveklöst en av decenniets viktigast fackböcker”. Nu har jag sträckläst boken ”Konsulterna – Kampen om Karolinska” av Lina Röstlund och Anna Gustafsson, journalister på Dagens Nyheter. Deras granskning har nominerats till Stora Journalistpriset. Granskningen är inledningen till mitt försök att fånga vad vi kan lära av ”Kampen om Karolinska” när vi ser på koncentrationsfilosofins inflytande även på sjukvårdsstyrningen i Västra Götaland och särskilt för Skaraborg.

Den som inte har engagerat sig särskilt i vårdsektorns utmaningar fångas av det alltmer skrämmande maktspelet, där politiken står som handfallen mot sina tjänstemän som med stöd av managementteorier bemäktigat sig språket och tolkningsföreträdet och som också sett till så att ansvarsfördelningen blivit diffus. Språket är det välkända att en ”förändringsresa” har börjat, att ”stuprören skall bort” och det skall bli ”kontroll över ekonomin” genom omställning. Generellt skapar också organisationen en bild av att de politiska besluten måste tas snabbt vilket ger ett minimalt utrymme för remisser och synpunkter från vårdpersonal och medborgare.

Ett affärsdrivande bolag i USA, Boston Consulting Group och managementprofessorn Michael Porter förespråkar centralisering av vård. Detta har fått stort genomslag i Sverige.

Men den internationella kritiken mot Michael Porters vårdmodell har inte fått stort utrymme i Sverige trots att så stora resurser satsas på att införa centralisering i svensk sjukvård.

Bland de internationella kritikerna finns den kanadensiska organisationsforskaren Henry Mintzberg som ser organisationen som ett lärande mänskligt system, där man behöver möjlighet att testa sig fram i liten skala och ha stort professionellt handlingsutrymme. Han lyfter fram att verkligheten är extremt komplex och därför måste man framför allt stärka vårdprofessionerna med handlingsutrymme, kunskap och omdöme.

Centraliseringen är en realitet även i Stockholms län. Det har medfört att köerna växer.

Överläkaren på Danderyds sjukhus Lars Granström har tillsammans med kollegorna på de mindre sjukhusen i Stockholm försökt att kämpa emot. Det saknas evidens och bevis för den radikala centralisering som nu genomförs i Sverige, baserat på data från USA, som man enligt honom inte kan överföra till svenska förhållanden. Han kallar det han ser hända för ”en centralisering till döds”.

Svenska intensivvårdsregistret visar hur intensivvårdspatienter flyttas allt oftare i Sverige på grund av platsbrist. Registrets egen utvärdering visar att varje flytt av en intensivvårdspatient på grund av platsbrist ökar risken att dö med 30 procent.

Koncentration till döds i Västra Götaland

Nu tar jag mig för att försöka förstå hälso- och sjukvårdens ledmotiv och styrning i Västra Götaland. ”Ägare” är Regionstyrelsen 15 ledamöter, ”Systemägare” är Hälso- och sjukvårdsstyrelsen med 15 ledamöter, ”Beställare” är regionalt uppdelat på fem Hälso- och sjukvårdsnämnder där Östra hälso- och sjukvårdsnämnden med 15 ledamöter samt längst ner i den organisatoriska vårdpyramiden finns de fem ”Utförarna” med Sahlgrenska, Skaraborgs Sjukhus, NU-sjukvården, Kungälvs sjukhus, Södra Älvsborgs Sjukhus och Alingsås Lasarett. Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus har 9 ledamöter.

Den politiska organisationen är vad jag kan konstatera diffus och ger därmed ett stort utrymme för tjänstemännen. Koncernledningen har t.ex. skapat en organisation med elva tjänstemän med uppgift att ”koncentrera vård för bättre kvalitet och tillgänglighet”. Uppdragshandlingen noterar centraliseringens mantra ”En ökad koncentration av viss vård innebär att vården samlas ihop och utförs på färre ställen i regionen. Koncentrationen av vård ger ökade möjligheter av träning av vårdteamen vilket leder till högra kvalitet och förbättrad tillgänglighet för patienten.” Ett koncept som lanserats är ”Närakuter” i Skene och Lidköping som placeras vid sjukhusen och drivs i primärvårdens regi.

”Vidare har förvaltningarna fått i uppdrag att föreslå ytterligare verksamheter som skulle kunna koncentreras och det görs en utredning där nuvarande grad av koncentration kartläggs samtidigt som potentiella framtida koncentrationsmöjligheter söks.”

Regionstyrelsen har som ägare det övergripande ansvaret för genomförandet, samordningen och uppföljningen. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har det sjukvårdsstrategiska ansvaret för inriktningen. Utförarstyrelserna har ansvar för genomförandet av omställningen.

I Koncernkontorets ”Rapport om status och fortsatt genomförande av omställningen av hälso- och sjukvården” (2019-06-17). Jag citerar ”Hälso- och sjukvårdsnämnderna fick till i uppdrag att utforma vårdöverenskommelserna så att de understödjer vårdens omställning och bidrar till ekonomi och verksamhet i balans. I detta skall innefattas att nya uppdrag och verksamheter ska undvikas och utförarna i högre grad skall agera utifrån rollen som produktionsenhet och beställarna ansvara för invånarnas behov.”

Jag blir inte riktigt klok på vilken roll de fem regionala Hälso- och sjukvårdsnämnderna, ”Beställarna” har och hur de axlar den viktiga rollen att att ansvara för invånarnas behov. Politikens roll i de regionala enheterna verkar undanskymd och rundad av koncernledning och administrationen.

Koncentration till döds vid Skaraborgs Sjukhus

En intervju med Skaraborgs sjukhusdirektör i NLT ger möjlighet att förstå arbetet med utredningsläget för Skaraborgs sjukhus. Mantrat i artikeln ”är att slå samman flera mindre enheter till större enheter” vilket återkommer vid tre tillfällen i intervjun.

När skall arbetet vara klart? Svaret är så fort som möjligt. ”Vi har tryck på oss att komma fram med åtgärdsförslag för styrelse och region med tanke på det ekonomiska läget”

”Vi jobbar intensivt med att ta fram underlagen så jag får återkomma när vi har så välgrundade beslutsunderlag som möjligt” svarar Sjukhusdirektören.

Vi har ett första styrelsemöte i slutat av augusti och sedan ett i september nämner Sjukhusdirektören.

Och risk- och konsekvensanalyser samt fackliga förhandlingar har inte skett än? svarar Sjukhusdirektören.

Mina samlade reflektioner:

Managementideologin om centralisering är helt klart styrande för tjänstemännen i såväl Stockholms län som Västra Götaland med en förlängd megafon även till Skaraborgs Sjukhus. Men konsultideologin saknar evidens för organisation av hälso- och sjukvård.

Uppfinningsrikedomen med att omorganisera med nya enheter och benämningar är tydlig både i Stockholms län och Västra Götaland. Men professionen och patienterna avslöjar lätt det som kejsarens nya kläder.

Det känns som en fundamental obalans att utredarna har hållit på i flera år men politiken skall fatta beslut inom en månad. Det är odemokratiskt av administrationen att hänvisa till tryck utifrån och att de politiska organen måste ta ställning direkt.

I min genomgång av aktuella protokoll och beslutsunderlag för hela den organisatoriska vårdpyramiden inom Västra Götalandsregionen saknar jag generellt analyser och scenarier av invånarnas behov.

Rekommendation till de valda ledamöterna i Östra Hälso- och sjukvårdsnämnden och Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus

• Lyssna på vårdprofessionerna innan beslut!

• Värna demokratin - lyssna och ta med i invånarnas lokala behov innan beslut!

• Analysera, värdera och stoppa förslag som bygger på managementteorier om centralisering som inte passar för organisationen av hälso- och sjukvård!

• Besluta om återremiss av tjänsteutlåtande och organisationsförslag vid minsta oklarhet om konsekvenserna!

• Låt det politiska beslutsfattandet ta tid! Respektive ordföranden har att leda respektive styrelses arbete! Ett särskilt ansvar vilar på Gunilla Druve Jansson som är ordförande för Beställaren Östra Hälso- och sjukvårdsnämnden och på Pär Johnson är ordförande för Utföraren Skaraborgs Sjukhus

Leif Eriksson, forskare Institutionen för ekonomi och samhälle, Handelshögskolan Göteborg

Detta är en åsiktsartikel och innehållet är skribentens eller skribenternas egna uppfattningar.